Anamnesekarte

(Alle Postens sind pflichtig)

Name und Vorname:
Strasse:
Stadt, PLZ:
Telefon:
Email:

Kreuzen Sie Antwort JA - NEIN an:

Diabetes? ja   nein
Bluthochdruck? ja   nein
Herzerkrankung? ja   nein
Bluterkrankung? ja   nein
Lungenerkrankung? ja   nein
GIT Krankheit? ja   nein
Rheumatismuserkrankung? ja   nein
Gelenkleiden? ja   nein
Osteoporose? ja   nein
Infektionsgelbsucht? ja   nein
Bestrahlungstherapie? ja   nein
Steroidnutzung? ja   nein
Alergie? ja   nein
Medikamentenempfindlichkeit? ja   nein    Welche?
Andere Erkrankungen? ja   nein
Epileptische Erkrankung? ja   nein
Häufige Kopfschmerzen? ja   nein
Alkohol? ja   nein
Rauchen Sie? ja   nein     Wieviel täglich?
Andere Beschwerden? ja   nein    Welche?
Nehmen Sie Medikamente ein? ja   nein    Welche?
Einzelheiten Ihrer Beschwerden?