Anamnésová karta
(Všechny položky je nutné před odesláním vyplnit!)

Jméno a příjmení:
Ulice:
Město, PSČ:
Telefon:
E-mail:

Zaškrtněte odpověď ANO - NE:

Cukrovka? ano   ne
Vysoký krevní tlak? ano   ne
Onemocnění srdce? ano   ne
Onemocnění krve? ano   ne
Onemocnění plic? ano   ne
Nemoc GIT? ano   ne
Onemocnění revmatismem? ano   ne
Onemocnění kloubů? ano   ne
Osteoporosa? ano   ne
Infekční žloutenka? ano   ne
Terapie ozařováním? ano   ne
Užívání steroidů? ano   ne
Alergie? ano   ne
Citlivost na medikamenty? ano   ne    Jaké?
Jiná onemocnění? ano   ne
Epileptické onemocnění? ano   ne
Častá bolení hlavy? ano   ne
Alkohol? ano   ne
Kouříte? ano   ne     Kolik denně?
Jiné potíže? ano   ne     Jaké?
Užíváte medikamenty? ano   ne     Jaké?
Podrobnosti Vašich potíží?