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Wir sind eine Firma, die im Jahre 1991
an eine langjährige Familientradition anknüpft...

Unter Ausnutzung moderner Geräte und Qualitätsmateriale können wir Ihnen hochwertige Behandlungen für sehr preisgünstige Bedingungen anbieten. Unser Team bilden Fachleute vom Fach Stomatologie mit langjähriger Tätigkeit. Die Zeit, die Sie uns schenken, bemühen wir uns effektiv auszunutzen. Neben schneller und komplexer Behandlung bieten wir Ihnen auch ein Program der hochwertigen Pflege an.

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◊ Behandlung im Ausland

◊ OPG

◊ FAQ

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Häufigste Leistungen:

Metall Keramik Brücke

Vollkeramik
Zirkoniumdioxid mit Yttrium
ZrO2, Y2O3
Brücke /Zirkon/
Veneers voll Keramik
Protetik auf Implantate
(Straumann, Astra
/Sweden/, Impladent CZ)
Attachment´s MK 1, Preci
Horix, Preci Vertix
Telescop Kronen
Skelette und Total Prothesen

Ansprechspartner

Herr Miroslav Diviš

Tel.: +420 603 538 820

E-mail:

zubniprotetika@malform-exklusiv.cz

URL.: labor.exklusiv.cz

Patientenkarte

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Geburtsdatum:
Telefon:
Mobil:
E-mail:
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Bitte beantworten Sie die Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau!!
Herz-Kreislauferkrankungen
Bluthochdruck	Ja Nein
Herzklappenfehler	Ja Nein
Herzklappenersatz	Ja Nein
Herzschrittmacher	Ja Nein
Endokarditis	Ja Nein
Herzoperation	Ja Nein

Anfallsleiden	Ja Nein
Asthma/Lungenerkrankungen	Ja Nein
Blutgerinnungstörungen	Ja Nein
Diabetes/Zuckerkreinheit	Ja Nein
Drogenabhängigkeit	Ja Nein
Nierenerkrankungen	Ja Nein
Rheumakrankheiten	Ja Nein
Sonstige Erkrankungen	Ja Nein

Besteht eine Schwangerschaft	Ja Nein
Wenn ja welchem Monat:
Raucher	Ja Nein
Bruxismus (Zähneknirschen)	Ja Nein
Sind bereits zahnerztliche	Ja Nein
Röntgenaufnahme gemacht	Ja Nein
Wenn ja wann:

Infektiöse Erkrankungen
AIDS	Ja Nein
Hepatitis	Ja Nein
Tuberkulose	Ja Nein

Allergien - Unverträglichkeiten
Lokalanästhesie/Spritzen	Ja Nein
Antibiotika	Ja Nein
Schmerzmittel	Ja Nein
Metale	Ja Nein

Welche Medikamente nehmen Sie. Regelmässig bzw. zur Zeit?
______________ Seit ________________ ______________ Seit ________________ ______________ Seit ________________ ______________ Seit ________________ ______________ Seit ________________

Ich verpflichte mich, über alle Änderungen, die sich vor oder während der Behandlungszeit ergeben, umgehend Mitteilung zu machen Ich verpflichte mich, vereinbarte Behandlungstermine einzuhalten bzw. mind. 10 Tage vor dem vereinbarten Termin abzusagen. Mir ist bekannt, dass nicht bzw. nicht rechtzeitig abgesagte Termine in Rechnung gestellt werden können. Wurde mit dem Termin auch eine Hotelbuchung vorgenommen, werden bei nicht bzw. nicht rechtzeitiger Absage dafür Stornierungskosten fällig. Ich erkläre mich mit der elektronischen Speicherung und Bearbeitung meiner Daten unter Einhaltung der ärztlichen Schwiegepflicht und den Bestimmungen das Datenschutzes einverstanden.